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张文宏:疫苗何时打?迫切性因人而异

高山大学

整理|朱珍  来源|高山大学(ID:gasadaxue)

*以下根据2020年1月16日在高山大学云南抚仙湖站的圆桌讨论分享整理而成,文章内容仅为现场内容十分之一。

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有很多人说,新冠病毒其实是人工合成的,也有人说是阴谋论,你怎么看待这个问题?

张文宏:

其实讨论这个问题意义不是很大。

什么意思?

首先,在新冠病毒的基因结构里面,现在我们还找不到任何人工操作的痕迹。以目前的生物技术,进行生物合成的时候,当有新的基因接进去,接口的地方会留有一些痕迹。除非你是绝顶高手,无人能及,但这样的几率太小了。

第二,目前自然界当中确实也有跟新冠病毒基因序列比较匹配的病毒存在,匹配度高达96%左右,所以原则上来讲,它还是一个具有自然属性的病毒。

是否人为合成,至少目前还没有证据。就防控本身而言,这个事情也是没有意义的。

现在这个病毒只在人类当中有,动物当中没有,所以只有我们把人类中传播这个问题解决了,世界才能重启,这才是跟你最切实相关的,意味着明年你的生意怎么做,教学怎么展开,其实就这么简单。

病毒的起源问题还是要在科学层面上再进行分析。就临床防控而已,目前的重点仍然是如何保护人类,在人类中逐渐消除这个病毒。

鲁白:我想大家都比较关心的问题是,现在国内外都有有疫苗出来了,我们该不该打疫苗,应该选择哪种疫苗,疫苗的安全性如何?是马上打还是再等等,疫苗能保护多长时间?

宁毅:

我从1994年到2000年一直在从事计划免疫和疾病预防控制。就目前而言,与传统疫苗比起来,已经上市的几个疫苗的安全性还都比较好,所以说在这种新冠流行的情况下,大家要是有机会的话,就尽量都去打。

目前我国疫情得到了较好的控制。一般来说,打疫苗最好的时间点就是在流行之前的大约两三个星期,两三个星期后才能产生有效的免疫作用。如果疫苗的保护时间长,那也要早打,防患于未然。

我们还不知道疫苗有效的时间是否永久,但是至少有3-6个月的有效时间,分析打完疫苗后3-6月的表现,进一步确认是否永久有效。

张文宏:

这个病毒从出现到现在一年多了,我始终在临床一线观察它,它一直在变异,但到目前为止,它的临床特性没有任何的改变。

另外就是,出现重症化基本都是65岁以上的老年人,或者是肥胖的人。

现在已经有疫苗了,对于本来在国外求学的年轻人来说,其实没有太大的必要还一直待在中国,该出去上学还是要上学,不必白天睡觉,晚上开始上课。

至于打不打疫苗,我认为首先要看迫切性。

我天天在医院接触病人,有时候还到处跑,所以我必须要打,我是有迫切性的。

我一直说打疫苗很重要,说的是我们国家打疫苗很重要,只有整体上达到一定的接种水平,才能建立对于这个疾病的免疫屏障。

每个人有打疫苗的迫切性不一样,高风险人群一定要先打。

我天天在医院接触病人,有时候还到处跑,所以我必须要打,我是有迫切性的。暴发区域没有隔离的人员、一线的防控人员、机场工作人员、冷链相关人士、去国外上学的孩子、要出去视察的领导人等等,他们也都是有迫切性的。

美国现在自然免疫已经达到了10%以上,再通过疫苗接种,免疫的覆盖率会达到40%,甚至50%左右。最后整体的致死率会大幅度地下降,慢慢的他们的国门会打开,这时候中国的国门也会打开。

但这个时候,对于他们来说,中国是没有免疫力的新大陆,他们是有免疫力的旧大陆。这就是中国将可能面临的风险。

但我相信在那之前的几个月,中国政府只要有坚决的信念,估计一两个月内,全国疫苗接种都有可能会完成。但在那个时候,也可能因为全国都在打疫苗,出现了疫苗紧缺的现象。

所以在接下来的一年的时间内,不管是什么疫苗,一定要打。目前规范的疫苗是打两针。

怎么看2021年中国和海外的疫情发展,似乎您对疫情的发展是偏乐观的?

张文宏:

未来其实一直是动态的,我对近期的情况不太乐观,但我对未来是乐观的。

2021年上半年看起来基本上应该是暗无天日的,因为疫苗打的速度非常慢,无论是欧洲还是美国、英国、法国,现在疫苗才打了百分之零点几。

下半年到底好不好?还得看国际上疫苗接种的情况。如果接种快,可能死亡率会下降,但基本上也要在9月份以后了。9月份以后是不是好也不知道的。最后如果在疫情蔓延的过程当中,死亡率还在不断地提高,国家之间有可能不得不采取更加严格的方案。

第一个就是疫苗的接种,第二个就是公共卫生的策略,像香港现在已经开始采取强制隔离措施了。 

鲁白:中国的国门什么时候会开放?

宁毅:

我觉得在未来的5-10年内,这个疾病是不会被消灭的。我们所说的消灭,是指在相当长的一段时间内确诊病例达到0,但也会有偶尔零星的散发。

中国的疫苗,我觉得能达到95%以上的接种率是没有问题的,原来我们的儿童计划免疫的接种都能达到这个水平。如果达到这样高的接种率,新冠的零星散发也可以得到有效的控制。

美国如果能够达到60%-70%接种率,也基本能控制疫情,但是会有偶尔的散发。

当病毒控制和流行的威胁到某一个阶段的时候,可能国际上会主动或被迫达成共识,往消除、甚至消灭方向努力的。有共识,国门就会慢慢打开。

但其实,除了看到中国、美国的状况,可能我们更担心的是非洲和落后的国家,他们不能及时实现疫苗的高接种率,实际上会时常存在暴发疫情的可能的。

目前看,未来的防控难点是这些国家的疾病输入。

张文宏:

宁毅老师前面讲的是流行病学两个概念,一个是消灭(eliminate),还有一个是根除(eradicate)。

eliminate基本上是这个疾病在非常低水平的发生,比如说努力消除麻疹在百万分之一以下的水平。

eradicate就是把疾病完全消灭掉,灭绝了。比如说天花。

按照我们以往对传染病的了解和目前全球疫苗接种的配合情况,新冠可能连eliminate都做不到。要把它致死率降到非常低的水平,需要很长的时间。因为这需要公共卫生非常强大的配合才可以。但如果真的好好配合,最终还是可能会走到eliminate的结果。

至于国门什么时候打开,我不能给你一个确切的时间。

目前季节性流感的致死率大概为0.1%~0.3%之间,而如今全世界新冠的病死率在美国最开始是1.3%,后期可能降下来一些了,但至少在1%左右,这是季节性流感的10倍的水平。这个水平下,国门是不可能打开的。

只有当致死率降到与季节性感冒比较接近的水平,国门才有可能会重新打开。

基本上我们会在提前几个月知道这个时间节点,但是这个节点什么时候到,要看疫苗的接种的程度。

中国应该不会先打开国门,要开也是美国先开。目前这个状态,对中国是不利的,我们还是要做好长期的打算。

宁毅:

另外,我国什么时候开放国门,我觉得还取决于医院系统是不是准备好了,因为一旦国门开放,肯定会有一波疫情发生。

新冠治愈后会留有后遗症吗?

张文宏:

现在看起来,存在的一些后遗症都可以接受。

目前轻症的病人几乎没有什么后遗症,但重症的病人会有一些后遗症。

第一点,因为新冠病毒的受体是ACE2蛋白,ACE2蛋白存在于所有的脏器里,最终造成的炎症、纤维化等问题,需要很长一段时间来修复。

第二点,很多人会出现抑郁。因为经历了隔离治疗,要很长时间才出来,而且又始终在担心是否存在后遗症。所以在情绪上肯定会有一些体现。

新冠会不会变成慢性病,若干年后再复发,未来还会不会有新的更厉害的病毒病暴发?

张文宏:

所有的病毒病都是这样,除了对细胞造成破坏,对人体产生侵害,大多数的病毒无非是借助人体环境进行繁殖扩增,最终产生的大量杀伤其实还是人体免疫系统自身造成的,至少新冠是这样的。

所有的病慢性化一定是要有机制的,没有机制的是不能成功的慢性化的。就目前而言,疫情已经持续一年了,我们在治愈后的人群中进行研究,还没有发现新冠存在这样的机制。

所有的病毒它就在自然界里储存着,现在发现的已经有几十万几百万种。很多病毒是很厉害的,他们的核酸和蛋白在极寒极热的环境里都不会裂解,会一直存在。

只要我们人类不去招惹,不招惹就不会出现太大的问题。

一旦人类反复去招惹这些病毒生活的自然界,病毒很有可能就突破了人类的防线,在人类中传播。

鲁白:

在人类与疾病斗争的历史上,有三大战役,每一次战役的胜利,都会带来人们平均寿命的显著性延长

第一次是因为消灭了大批的传染病,使得人类的寿命从40岁左右提高到了70岁左右。

第二大战役是治疗癌症。在过去5年里,由于出现了癌症免疫治疗,各种不同的癌症治疗在一个一个被攻克。在不久的将来,癌症很可能会变成一个可治疗的疾病,那个时候人类的寿命又会延长10-15年。

但到了那个时候,80-85岁的时候,别的疾病又来了,其中最主要的是慢性病,譬如高血压,糖尿病,老年痴呆症。那就是第三大战役。

所以人类发展的三个大阶段,都是要跟疾病作斗争。

大概在2015年的时候,比尔·盖茨曾预测过:“如今全球最大的危险不是核战争,而是高度传染的病毒;不是导弹,而是微生物......”。但在当时,并没有引起大家的重视。

现在回头来看,虽然疫情是一件坏事,但其中一个好的方面也是让我们深刻地意识到,原来传染病会对人类社会造成这么大的破坏。

在未来,各种各样的疾病一定会来,所以我们最重要的是要把自己的能力加强起来,加强对传染病的防控体系,改善公共卫生系统。包括比对不同国家政府的行动能力,我们也需要更健全的行政手段。

对大家有一个建议:从现在开始大家要关心免疫学。科学的发展是不平衡的,有些科学发展得快,有些科学发展得慢,免疫学最近5-10年出现了一个大爆发式的进展,科学已经到位了,到了已经可以实际应用的时候了。

我们一直在提与病毒长期共存,我担心会不会再过50年,可能我们每年要打10-20个疫苗了,否则就没法出门了?

宁毅:

病毒大流行的时候,群体免疫比例低,打疫苗主要保护的是打疫苗的个体。但如果是大家都打疫苗,群体免疫比较高的情况下,不能及时接种的人也能通过他人建立的免疫屏障得到保护。因为当大家都有盾建立起保护屏障的时候,免疫力弱的人也会被保护起来,病毒不会通过接触的群体获得感染。

现在研究的结果是,只要有67%的人形成免疫力,这样的群体免疫就能够形成,新冠的传播势头就会被压制下来。

将来疫情的控制情况主要还要看疫苗生产和接种情况。疫苗可以高比例地保护接种人群不发病,比如新冠疫苗,即使一部分人不能产生很好的免疫预防作用,一旦发病,症状还是会减轻一些的。

比如流感疫苗,我们都是用去年的毒株研发当年的疫苗,今年流行毒株即使是发生了变化,但有疫苗也会有预防作用。即使发病,症状还是会减轻的,发病率会降低。

控制新冠,未来可能会有常规免疫、强化免疫和扫荡免疫三种模式存在。

常规免疫,就是在平时进行疫苗接种。强化免疫,就是一定要在某个固定时间点接种,比如秋季来临之前接种。扫荡免疫,假如某个地方发现有疫情流行,一定范围的地区全人群就会强制快速地进行疫苗接种。

这是我们之前消灭脊髓灰质炎的做法,一直到消灭脊髓灰质炎直到最后一例。

但以现在的情况看,3-5年内不大可能彻底消灭新冠。未来的新冠免疫策略尚未提到正式的日程,需要在国内或全球范围达到共识。

刚才提到的都是入侵性的疾病,那自身免疫病对我们人类会产生怎样的影响呢?

鲁白:

自身免疫疾病的定义是什么?就是我们人体有一套免疫机制,凡是自身的细胞,免疫系统不会产生免疫来对抗它。但是有时候一些意外情况出现,我们自身的蛋白变成了一种抗原,免疫细胞开始攻击自身细胞。这就是常见的自身免疫病的基本原理。

自身免疫病很常见,我们很多人都会有。这一类的疾病在最近一段时间应该会有比较大的突破。

张文宏:

自身免疫病其实反映的是我们的免疫系统在进化过程当中,事实上它并不完善。

我们的免疫系统,最早的作用主要是为了抵抗外来病原体的进攻。而如今人类的寿命越来越长,免疫系统平衡性出现问题,经常会对抗原的识别出现偏差,也就出现了攻击我们自己的情况。

随着年龄的增大,人体内的抗原也会出现变化,这种误判的情况会越来越严重。

T细胞或者B细胞产生炎症,对甲状腺、对关节等结缔性组织产生攻击。比如神经炎、脑膜炎、风湿等等甚至包括肺炎,我们都认为是自身免疫病。

目前主要是找到一些通路,进行靶向性治疗。这种治疗效果高、副作用低。但是会不会提高肿瘤的发病率,临床试验还在观察。现在的研究表明,大概率可能会对感染有一定的影响。

宁毅:

目前全球许多大的医药企业都在研究自身免疫疾病,而且有些新药物已经在人体临床研究阶段,期望未来大概在5~10年的时间内,应该会有一些针对自身免疫病的药物上市。

但大家也不要期望这个药物是特效药物。从目前公开的一些研究数据来看,可能只是对某一部分人有效。药物的研发本身是一个非常长期的艰难过程。

鲁白:

除了自身免疫病,还有一类疾病,就是过敏。这种疾病一旦发病,有时候会非常严重,甚至致命,这是过度免疫的情况。

我们过去认为不是免疫疾病的病,如帕金森氏症、老年痴呆症、糖尿病等等,现在被认为是与天然免疫甚至获得性免疫相关的。

张文宏:

其实总体上来说,像这些病,在以前古代人类中是没有的,因为现在人们寿命越来越长,这些病就越来越重要,感染性疾病反而因为人类防控能力增强,发病率反而下降了。

一方面,因为感染病在贫穷人群中更多见;另一方面,常见的感染病发病率也有逐渐下降。所以如果不是新冠,可能感染性疾病容易被忽略。

感染病在中国的重要性有待加强。原来流感检测都很少做,所以最开始新冠出来的时候,大家就以为是流感,都没有检测,以至于一开始出现新发传染病的大流行而不知道。

编者按:本文转载自微信公众号:高山大学(ID:gasadaxue)


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