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多次检出阴性后转阳,问题出在试剂盒吗?

放大灯

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(图片来源:摄图网)

作者|艾马殊、一萌   来源|放大灯(ID:guokr233)

2020年下半年,国内数个北方城市出现新冠疫情。在确诊病例最多的石家庄,出现了一个诡异现象:确诊阳性之前,有患者连续多次核酸检测结果呈阴性。

例如,根据河北省卫生健康委员会公布的确诊病例活动轨迹,1月12日确诊病例16、病例19、病例43都出现连续3次核酸检测结果阴性[1];1月23日的确诊病例15,从入院至确诊连续8次核酸检测呈阴性[2]。

据放大灯团队统计,从2021年1月10日至31日,“多次检出阴性后转阳”的病例(经3次及以上核酸检测后才确诊)共450例,约占该时段所有确诊数(693例)的65%。

到底哪里出了问题?

在疫情之初,“多次检出阴性后转阳”的案例并不鲜见。

早在2020年2月,就有一线检验科工作者撰文指出,影响新冠核酸检测准确度的因素可能包括:取样类型、取样质量、实验条件、感染周期和检测试剂盒的性能[3]。

除了各大医疗机构在取样类型和取样质量上的问题,另外两个影响因素也不容忽视:感染周期和检测试剂盒性能。检出弱阳性感染者,需高灵敏度核酸检测试剂盒。

如今,“多次检出阴性后转阳”的病例再次出现,是否意味着,当今国内试剂盒灵敏度有问题?

并不统一的“阳性”标准

石家庄市2021年1月23日的确诊病例15,从送入医院至确诊,经历了8次核酸检测阴性[2]。

《第一财经》报道称,该病例11日因发热入院,医院在1月18日之前,一直以A企业的双靶标试剂(检测下限为500拷贝/mL)对该病人进行检测,结果均为阴性。后来医院引入S企业的单靶点试剂(检测下限为250拷贝/mL)做检测,结果为阳性。再结合抗体检测为阳性,该病人最终于24日确诊[4]。

这说明A企业的试剂盒有问题吗?

也不能这样说。

在2020年12月30日,国家卫健委出台了《医疗机构新型冠状病毒核酸检测工作手册(试行第二版)》。《手册》建议医疗机构选用高灵敏的核酸检测试剂,即检测下限需到达500拷贝/mL[5]。

因此,虽然A企业核酸检测试剂检测下限为500拷贝/mL,不如S企业灵敏,但它仍符合目前的新冠病毒核酸检测要求。

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图源:国家卫健委医政医管局

这起案例,揭示了一个问题:去年年初至今,国内反复出现的“假阴性”,得追问一下核酸检测试剂盒的灵敏度。

核酸检测试剂盒的灵敏度取决于靶标数目。目前的核酸检测试剂,依据检测靶标数目的不同,有单靶、双靶与三靶之分。

根据国家卫健委的标准,如果同一份标本中新型冠状病毒2个靶标(ORF1ab、N)特异性实时荧光RT-PCR检测结果为阳性[6],或单个靶标重复检出两次阳性,即可在实验室判定该病例样本为阳性[7]。

由于检测靶标和技术水平的差异,众多试剂盒的检测下限(灵敏度)也有所不同——1000拷贝/mL、500拷贝/mL、200拷贝/mL都有[8]。

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数据来源:公众号“临床分子检测”2020年12月30日推文

但目前的问题是,不同的医院采购到的试剂盒由不同的公司供应。即便是同一家医院采购的试剂盒,也有可能来自不同的公司。

放大灯团队获悉,北京通州某社区一居民前往社区指定的核酸检测点时就被告知,前一天的预约码用不了了,检测当日的核酸试剂盒与前一日的试剂盒,并非同一公司产品。

这就给核酸检测工作带来了困扰:同一份样本究竟是不是阳性,灵敏度不同的试剂盒可能给出不同的结论。

尽管在实际操作中,试剂盒灵敏度只是影响检测结果的诸多因素之一,但对于提高核酸检测精准度而言,统一试剂盒标准却是目前最为现实的举措。何乐不为?

其实试剂盒除了标准问题,还面临更现实的经济问题——

核酸检测行业或遭夹击

数据显示,中国单日检测能力可达1亿人次,美国在2020年9月的单日检测能力也突破了1亿人次[9]。

新冠疫情对核酸检测的强劲需求,成就了之江生物、圣湘生物、东方生物等一批上市公司,也令相关上市公司交出了一份漂亮的答卷。

多家A股上市公司2020年公司业绩预告均显示,由于新冠疫情,公司在过去一年核酸检测试剂、核酸检测仪等产品销量大增,净利较同期有较大幅上涨。

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而在2020年12月30日卫健委建议用500拷贝/mL作为最高检测下限之前,之江生物、迈克生物等生产的检测下限为1000拷贝/mL的试剂盒曾是地方试剂盒采购的主力。

如2020年6月北京区域性疫情期间,京津冀试剂盒采购成交品种列表显示,之江生物、迈克生物的产品均在列,价格处于中游水平[10];2020年7月耒阳采购新冠检测试剂盒的招标公告显示:检测下限高达1000拷贝/mL的之江生物中标单价为16.18元,高于单价15元、检测限为500拷贝/mL的达安基因试剂盒[11]。

好景难长,错检、假阴性结果会明显增加疫情防控难度,给地方经济社会活动带来诸多不便。因此,国家药品监督管理局(NMPA)有必要将卫健委500拷贝/mL的“建议”,升格为强制标准。对那些检测下限超过500拷贝/mL,甚至直接超过1000拷贝/mL的公司来说,这是最大的政策风险(有趣的是,自今年1月以来,已有生产商默默修改了自家官网上新冠病毒检测试剂盒产品检出下限的数据信息)。

不过,放大灯团队向之江生物方面询问其核酸检测试剂盒目前的检测下限时,对方称“不便透露任何有关产品的信息”。

核酸检测行业面临的另一重风险是价格。

我国目前疫苗产量和实际需求仍不容乐观,未来一段时间,国家或地方大规模带量采购是核酸试剂盒行业的主题。集采便意味着降价,从2020年4月武汉地方集采降价81%开始[12],新冠核酸检测试剂盒价格便一路下跌,如今已经有跌破10元之势。

一年间,新冠核酸检测试剂盒市场的利润已经“压到最低”[13]。

随着春运到来,2021年1月27日,国务院联防联控机制发布《关于有序做好春运期间群众出行核酸检测工作的通知》。《通知》提出,“各地要积极探索集中带量采购方式,批量采购核酸检测试剂、防护用品等耗材,降低核酸检测成本。”[14]

这一政策或将促使更多地区展开核酸带量采购,进一步压低核酸检测企业的销售价格与利润空间。

出海或许是另一个机会。

海关统计显示,2020年,中国出口新冠病毒检测试剂盒10.8亿人份[15],截至2021年1月29日,有547家公司的新冠病毒检测试剂盒取得欧盟标准认证[16]。可是,不断变化的海外疫情,对试剂盒灵敏度也有要求,毕竟,2020年3月欧洲国家对中国生产的试剂盒质量的抱怨,才过去不到一年。

核酸检测试剂盒厂家,是该淘汰一批了。

*实习生师梦娇对本文亦有贡献

References:

[1] 河北省卫健委官网. 石家庄市新增新冠肺炎确诊病例行动轨迹. 2021.1.13

http://wsjkw.hebei.gov.cn/syyctplj/375478.jhtml

[2] 河北省卫健委官网. 石家庄市新增新冠肺炎确诊病例行动轨迹. 2021.1.24

http://wsjkw.hebei.gov.cn/syyctplj/375878.jhtml

[3] 郭元元,王昆,张宇,等.6种国产新型冠状病毒核酸检测试剂检测性能比较与分析[A].重庆医学,2020,1:526-530. Doi: 

10.3760/cma.j.issn.9999-998X.2020.0023

[4] 马晓华. 一位新冠患者的确诊之路:多次核酸阴性的隐忧. 第一财经公众号. 2021.1.26

https://mp.weixin.qq.com/s/p7OoQ_6Iyrh9GMeumep54g

[5] 国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制医疗救治组. 关于印发医疗机构新型冠状病毒核酸检测工作手册(试行 第二版)的通知.

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202012/b89bcd0813da41788688eb14787b3c72.shtml

[6] 新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南(第二版)

http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3577/202001/c67cfe29ecf1470e8c7fc47d3b751e88/files/7db05db9e315401389bc8b69252c25ef.docx

[7] 新型冠状病毒肺炎防控方案(第五版)

http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3577/202002/a5d6f7b8c48c451c87dba14889b30147/files/3514cb996ae24e2faf65953b4ecd0df4.pdf

[8] 15种NMPA批准新冠病毒RT-PCR检测试剂检出限比较. 临床分子检测公众号.2020.12.30

https://mp.weixin.qq.com/s/TSAdQRSFBFo_Y0moOqLaXg

[9] 彭丹妮:中国每天能检1亿人次!核酸检测造富神话. 中国新闻周刊. 2021.2.1

http://www.inewsweek.cn/society/2021-02-01/11720.shtml

[10] 北京医保局. 京津冀新型冠状病毒相关检测试剂联合采购挂网成交品种列表

http://ybj.beijing.gov.cn/zczxs/2020_hcgga/202007/P020200730429391945385.pdf

[11] 耒阳市人民医院新型冠状病毒测试试剂及配套耗材公开招标公告

http://www.hnlyph.com/index.php?m=&c=Article&a=detail&gl=4&id=1132

[12] 核酸检测试剂盒拟中选价降幅达81%

https://www.chinanews.com/sh/2020/04-27/9168834.shtml

[13] 马晓华,吴润旻 . 事关你我,核酸检测有望降价,降多少何时降,是否纳入医保. 第一财经. 2021.1.28

https://www.yicai.com/news/100931819.html

[14] 国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组. 关于有序做好春运期间群众出行核酸检测工作的通知

http://www.gov.cn/xinwen/2021-01/27/content_5583027.htm

[15] 中华人民共和国海关总署. 二〇二〇年我国成全球唯一实现货物贸易正增长的主要经济体——成绩亮眼,外贸逆势创新高. 2021.1.15

http://www.customs.gov.cn//customs/xwfb34/mtjj35/3513959/index.html

编者按:本文转载自微信公众号:放大灯(ID:guokr233),作者:艾马殊、一萌,策划:放大灯团队,*实习生师梦娇对本文亦有贡献


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