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强化保障公立医院编制,释放什么信号?

行业研习

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作者|林辉煌 来源|行业研习(ID:hangyeyanxi)

社长说

对于私人资本而言,“摘樱桃”是其追求高额利润的必然选择,换言之,为富人而不是穷人提供服务,这在商业上是合理的。对于富人而言,较高的服务成本被认为是可以接受的,而对于穷人则往往负担不起。

1 弱化编制还是强化编制?

最近,国家卫健委官网公布了一则对两会代表提出的《关于优化医疗卫生发展环境提高医护人员待遇的建议》的回复,引起了业界的广泛关注。

国家卫健委答复称,公立医院是我国事业单位的重要组成部分,承载着国家生物安全、国家战略安全、人民生命安全和健康的使命,具有很强的公益性。编制是事业单位统一的管理手段和重要资源,决定了事业单位法定用人规模以及附着在编制上的各种待遇。

回复表示,公立医院编制是稳定和吸引医务人员、保障公立医院稳定发展的关键要素,是国家满足人民医疗卫生服务需求的重要制度保证。公立医院编制资源必不可少,公立医院编制非但不能弱化,还需进一步强化保障措施。

国家卫健委的这一回复,之所以引起广泛关注,是因为前几年国家一直想拿公立医院和高校做事业单位改革的小白鼠,其中最关键的一条就是弱化编制管理并最终取消编制。这一改革被认为是公立医院进一步走向市场化的重大举措。

这次新冠疫情的爆发,以及公立医院在抗疫中发挥的核心作用,在很大程度上改变了国家决策层对公立医院市场化改革的既往思路。公立医院不仅不能弱化,而且还要进一步强化建设。正如非典的爆发,引起国家对公共卫生的高度重视,新冠疫情也许就是公立医院回归公益性的转折事件。而国家卫健委强化保障公立医院编制的明确表态,正是对这一信息的释放。

事实上,改革开放以来,以公立医院改制为主要抓手的市场化改革,已经对医疗公平产生了消极的影响。由于医疗费用的快速上涨,医疗排斥效应日益明显,很多人看不起病,甚至因病致贫。城乡之间的医疗水平分化也不断强化,优质的医疗资源都涌向了城市,从而进一步加剧了医疗的社会排斥效应。

从根本上讲,公医改制之所以会损害医疗公平,是因为资本具有逐利的天性,私人资本控制的医疗资源更倾向于服务有支付能力的强势群体;一旦私人资本主导医疗市场,很容易支配政府的医疗政策,严重挤压公立医院的公益性[1]。

2 医疗可及性,不可及?

1980年代以来,对公立医院的(变相)私有化改革一直没有止步,以至于世界银行都认为中国的公立医院与民营医院没有什么差别。1990年代中后期以来,各地进一步推动医院的产权改革,使公立医院成为名副其实的民营医院。这些改革对中国医疗的公平性产生了消极的影响,使中国医疗从原来国际上的“好评国”变成“差评国”。

2000 年,世界卫生组织对191个成员国的卫生系统进行了一次评估,在综合排名上,中国排在第144位;在卫生筹资的公平性方面,中国的排名更差,位居第188位,倒数第4,仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强。我们一直认为印度是一个贫富差距极大的国家,但它排在第43位;饱受10年经济制裁的伊拉克,也排在第56位;其他所有人口众多的国家,像巴基斯坦、印尼、埃及和墨西哥,它们的医疗卫生体制也比中国更公平[2]。

医疗公平首先就体现在医疗的可及性上,即医疗服务的可获得性。对于普通大众来说,医疗费用越高,医疗可及性就越差。中国的公医改制导致医疗费用不断上升,严重损害了医疗的可及性。在宿迁医改两年后,江苏省卫生厅专门做了一次调研,最终得出的结论是老百姓的医疗费用不仅没有下降反而上升了[3]。

从人均年卫生支出占人均年收入比重、人均年卫生支出占人均年支出比重的数据来看,1998-2008年间,无论是在城市还是农村,均有较大幅度的上升,在某种程度上反映了近年来医疗费用的急剧增长(见表1)。有学者研究指出,近年来综合医院人均门诊和住院费用的增长幅度,都大大高于城乡人均收入的增长幅度[4]。

表1:人均年卫生支出占比[5]

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调查显示,高涨的医疗费用已经成为住院者对所住医院最不满意的一个因素,无论是城市还是农村(见表2)。

表2:2008年调查地区住院者对所住医院最不满意方面的评价(%)[6]

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群众对医疗费用的不满,很容易转化为对医院和医生的不满,从而形成当前紧张的医患关系。由于私有化或变现私有化的改革,公立医院在很大程度上必须自力更生,通过大处方和大检查来维持医院的运营。调查显示,人们不信任民营医院,而对于当前公立医院的信任度也在降低。浙江卫生服务调查显示,公立医院40.9%的医生认为就诊患者对其信任度减少,37%的医生认为工作环境差、压力大,甚至有接近25%的医生曾经遭受患者及家属的侮辱或暴力[7]。

3 医疗排斥

无论是私有化还是变相私有化,公医改制的一个主要后果是医疗费用的迅猛增长,使得越来越多的人该就诊而不能就诊、该住院而不能住院、不该出院的提前出院,从而在穷人和富人之间产生了医疗排斥的效应。另外,由于市场规律的作用,大量优质的医疗资源都聚集在城市,而乡村的医疗条件则每况愈下,结果导致城乡之间的医疗排斥效应。医疗排斥的发生,是医疗不公平的典型体现。

一件偶然的事情,使河南的公医改制在一夜之间全国“闻名”。2003年11月18日,新郑市中医院的几名医护人员将一名在车祸中受重伤、无力支付医疗费用的无名病人抛弃,致使这名病人被活活冻死。新郑市中医院由于在2000年以1100万元的价格将医院66.7%的股份卖给当地的一个企业家而小有名气。正如该院一位医生所言,改制后的中医院“一切向钱看,赔钱的买卖绝对不干[8]”。

为一个不知名且贫困的重病患者进行治疗,显然不符合该医院的利益。当医疗服务纯粹依赖个人的支付能力而获得时,大量的低收入者将面临疾病造成的巨大经济风险,甚至因病致贫或从一开始就放弃治疗[9]。

医疗费用的增长使低收入患者没钱看病,该就诊而不能就诊。1993年,1.8%的城市居民和6.7%的农村居民患病后因为经济困难而未就诊;而到了2003年,有20.7%的城市居民和17.7%的农村居民患病后因为经济困难而未就诊。由此可见,由于门诊费用的快速增长,初级医疗服务的公平性已经受到严重的损害[10]。

在住院方面,应住院而未住院的比例也非常高。只是相对于门诊而言,应住院而未住院的比例近年来有所下降。在1993年,26.2%的城市居民和40.6%的农村居民应住院而未住院;到了2008年,该比例分别降到26%和24.7%[11]。应住院而未住院比例的下降,可能与近年来国家推行住院医保的政策有关。

表3:2008年调查地区居民应住院未住院原因构成(%)[12]

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2008年的调查显示,在应住院而未住院的居民中,有67.5%的城市居民和71.4%的农村居民是因为经济困难所致(见表3)。由此可见,经济条件已然成为影响患者在生病时是否选择住院的首要因素。 而在住院的病人中,有29.6%的城市病人和39.3%的农村病人在未痊愈之前自己要求提前出院(见表4)。

而在这些自己要求提前出院的病人中,29.5%的城市病人和36.9%的农村病人是因为经济困难所致,22.9%的城市病人和18.2%的农村病人是因为住院花费太多所致(见表5)。这两类原因实际上都是经济原因,合并来看,共有52.4%的城市病人和55.1%的农村病人是因为经济原因而选择提前出院。

表4:2008年调查住院病人出院原因(%)[13]

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表5:2008年调查地区住院病人自己要求出院的原因(%)[14]

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在2008年的调查中, 有28.4%的城市贫困家庭和37.8%的农村贫困家庭是因为疾病或损伤所导致的,分别比2003年高出3.4%和4.4%;2008年,有8.4%的城市贫困家庭和9.7%的农村贫困家庭是因为治疗疾病而致贫的(见表6)。由此可见,因为医疗费用的上升所产生的医疗不公平使得越来越多的人陷于贫困之中,最终被排斥于医疗体系之外。

因为医疗服务的私有化或变相私有化而导致的健康风险私人化,并非中国所独有。在美国,医疗保健系统的私有化已经导致很大一部分美国人缺乏保障,由此产生因病致贫的风险与日俱增;私营保险公司之间的竞争并没有像人们所预期的那样提升医疗保障质量、降低医疗成本,反而强化了医疗的排斥效应[15]。

表6:调查贫困家庭的致贫原因构成(%)[16]

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公医改制所引发的医疗排斥效应不仅发生在富人与穷人之间,也发生在城市与乡村之间。事实上,这两者在很大程度上是相互交叠的:多数的富人生活在城市,而多数的穷人生活在乡村。然而,城乡关系是一个结构性的要素,会进一步强化阶层之间的医疗排斥效应。私人资本具有逐利的天性,而城市的医疗市场和投资环境显然要优于乡村。在市场导向之下,医疗资源更倾向于流向大城市和大医院,为有支付能力的人提供获利性较强的医疗服务[17]。 除了资本流动的城乡分化,医疗人才的流动也是如此。市场竞争往往不是导向公平,而是强化各种类型的不平等,强者愈强、弱者愈弱。乡村在医疗市场的竞争中向来处于弱势,再加上国家投入的不足,乡村的医疗条件每况愈下。其结果是,只要稍有技术的医生都希望到城市的医院工作,原来在乡村工作的技术不错的医生,也不断跳槽到城市的医院,导致乡村医疗水平进一步下降,甚至不能够提供一般的医疗服务。

4 为什么公医改制有损医疗公平?

无论是私有化还是变现私有化,公医改制往往都会造成医疗费用的上升,影响医疗的可及性。相伴随的后果是,在穷人与富人之间、乡村与城市之间产生严重的医疗排斥效应,越来越多的低收入群体尤其是农村低收入群体被排斥在安全的医疗保障体系之外。那么,为什么竞争市场和私有产权会损害医疗公平呢?

众所周知的一个事实是,资本具有逐利的本性。按照物品与属性相匹配的说法,逐利实际上是资本的“美德”,而不是“弊病”。如果资本不逐利,经济发展和社会创新的动力必然会被削弱。因此,当我们说资本的逐利本性损害了医疗的公平,并不是对资本的道德谴责,而是对资本运行机制的客观描述。对于私人资本而言,“摘樱桃”是其追求高额利润的必然选择,换言之,为富人而不是穷人提供服务,这在商业上是合理的。对于富人而言,较高的服务成本被认为是可以接受的,而对于穷人则往往负担不起。

“私有化会将社会分成‘有’与‘没有’两个群体,两个群体享用的服务或者服务的质量有着很大的差别。在很多情形中,私有化之后穷人不得不花去其收入中高得多的比例来满足这种‘基本需求’”[18]。以埃博拉为例,虽然发现这种病毒已经快40年,但是因为埃博拉疫情多发生在贫困的非洲,在商业利益的指挥棒之下,那些全球知名的制药厂商并不愿研制几乎无利可图的抗埃博拉药物[19]。

自由市场也有自己的属性,即资源的富集效应。通过市场的分配机制,稀缺的资源往往是根据支付能力而不是实际需求来配置的。在不受外力干预的情况下,支付能力越高的人能够在市场中占有越多的资源,比如好的医疗服务,而支付能力低的人,则往往缺医少药,甚至看不起病。赞比亚的医疗改革就是典型,虽然市场实现了自由化并且成立了许多私营的医疗保健服务机构,但是它只对极少数富裕或特权阶层有力,大多数人的医疗条件持续恶化,因为“私营者存在的理由是为了赚取利润,而没有义务或责任来满足穷人以及农村人口的需求[20]”。

从中国改革开放以来所推行的公医改制实践效果来看,经济增长并不会自动保障所有人都获得良好的卫生保健,“不论市场的力量如何强大,也无法解决医疗资源分配不公平问题和患者、保险人以及医院之间的信息不对称问题[21]”。

私人资本与自由市场相结合,前者的逐利本性和后者的富集效应一拍即合,双方得以相互强化。其后果不仅是私人资本借助市场机制将优势的医疗资源提供给有支付能力的社会阶层,而且它们将联手抬高医疗费用,从而尽可能扩大资本利润。没有支付能力的穷人,则被排斥在医疗服务体系之外。由此可见,“依赖自由市场经济来筹措资金和提供医疗服务将不可避免地导致穷人以及弱势群体对公共卫生服务使用的减少[22]”。 在大量的公共产品中,医疗服务是非常重要和特殊的一种。说其重要,是因为每个人都可能面临疾病痛苦而需要救治;说其特殊,是因为弱势人群很有可能因为市场机制而被排斥在医疗服务体系之外。从这个意义上讲,政府的合理干预就显得非常重要。在医疗服务中,政府的作用是实现再分配的功能,弱化医疗排斥效应,从而保障弱势群体的利益。

令人忧虑的是,在私有化和市场化的改革进程中,私人资本会挤占优质的资源,使政府的再分配功能不断被削弱。私人资本只关注有利可图或者有潜在利益的业务和企业,因此,这些业务和企业最有可能被私有化。结果,只有那些无利或微利的业务和企业继续掌管在政府手中,导致公有部门的绩效越来越差。这一后果一方面继续成为私有化主张者声称私有化效率更高的证据,另一方面却使得公众利益沦为牺牲品而政府却无能为力[23]。

因为私有化使得优质的业务和企业都集中到私人资本的手中,政府不可能像以前那样在提供服务时使用“横向补贴”。例如,欧洲城市以前会通过用盈利的电力网或水务中所得收入来对其公共交通系统进行常规补贴,国家电话服务对邮政系统提供公共补贴,盈利的国营企业对医疗、教育和福利进行补贴,而私有化则停止了这种横向补贴,只能由政府用其不多的资源来为穷人提供服务,或者对企业进行补贴使其愿意提供可盈利的公共服务。私有化确实让一少部分人大大获利,但问题是,“为何要利用稀缺的政府资源来保证私营获利[24]?”

私有化不仅导致政府丧失对优质资源的控制和进行横向补贴的能力,还可能导致公立医院体系在服务供给能力上的萎缩,从而进一步弱化公立医院的公益性。为了推动私人资本投资医疗,政府往往承诺对非营利性私人医院进行政策、资金、税收等方面的扶持,而私人医院一般都不会以公益性为其基本目标。因此,民营医院的盲目扩张最终往往会损害公众的利益[25]。

以德国的公医改制为例,税收减免和财政补贴政策在激励非公医院发展方面似乎起了作用,但是“财政资源总量基本是确定的,对私营医院补充额度的增加,必然降低对公营机构的补充,财政资源分配和政府补贴的下降使原有的公立医院体系也开始缩减服务水平”,最终导致“公共医疗服务水平和质量的下降”[26]。著名医疗卫生研究专家萧庆伦认为,如果私立医院的诊疗人数占比升至20%,将加剧医疗服务的贫富分化,因此对公医改制需要严加管控[27]。

医疗卫生的私有化和市场化,不仅弱化了政府再分配的能力,而且政府本身也很容易被资本和市场所俘获,形成利益联盟,使医疗不公平日益结构化。对美国医院自主化和私有化的研究表明,其医疗服务的公平性已大幅度下降。最近几年,美国政府尝试重新加大对自主化私营医院的控制力度,但是因为牵涉到私营医院所有人和高级医院专业人员的经济利益,遭到这些人员的强烈反对而使得政府的改革寸步难行[28]。

利用政治关系、行贿等手段,私人公司常常能够要求政府制定出符合他们利益的相关政策。甚至,私营公司会通过威胁终止供应合同来“勒索”政府。表面看来,私有化是将经营风险转移给市场,然而在实践中,私有化合同往往包含有回报率的保证,“进入不确定经济环境中的公司通常会要求免受市值与地方需求波动的影响[29]”。受制于这些合同要求,政府不仅无法将经营风险外部化,反而要承担不因自己经营而发生的市场风险。

而这些风险,最终必然会转移到所有纳税人身上。

[1]所谓公立医院的公益性,是指公立医院为民众平等地提供公共卫生服务和基本医疗服务,亦即,在保证质量的前提下,向社会平等地提供疾病预防、保健、医学科研和医学教育等公共卫生服务,向贫困人口提供免费或低收费的基本医疗服务等。参见(美)保罗·萨缪尔森,威廉·诺德豪斯:《经济学》,萧琛译,北京:人民邮电出版社2008年版,第22 -28页。

[2] WHO , The World Health Report 2000 —Health System : Improving Performance.

[3]北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组:《江苏省宿迁地区医改调研报告》,打印稿,2006年。

[4]顾昕:《走向有管理的市场化:中国医疗体制改革的战略性选择》,《经济社会体制比较》2005年第6期,第18-29页。

[5]笔者根据相关数据进行的整理。数据来源:卫生部统计信息中心编:《中国卫生服务调查研究:第四次家庭健康询问调查分析报告》,2008年,第8页。

[6]卫生部统计信息中心编:《中国卫生服务调查研究:第四次家庭健康询问调查分析报告》,2008年,第79页。

[7]陈游:《医院政府博弈视角下的浙江医疗服务支付制度改革》,《经济视角》2013年第1期,第138-143页。

[8]《全国第一家公立医院股份制改革:“一卖了之”?》,http://news.fznews.com.cn/sdbd/2006-10-9/2006109PJtVIwP3FF85126.shtml,2014年8月7日访问。

[9]王绍光等:《政策导向、汲取能力与卫生公平》,《中国社会科学》2005年第6期,第101-120页。

[10]顾昕:《走向有管理的市场化:中国医疗体制改革的战略性选择》,《经济社会体制比较》2005年第6期,第18-29页。

[11]卫生部统计信息中心编:《中国卫生服务调查研究:第四次家庭健康询问调查分析报告》,2008年,第50页。

[12]卫生部统计信息中心编:《中国卫生服务调查研究:第四次家庭健康询问调查分析报告》,2008年,第48页。

[13]卫生部统计信息中心编:《中国卫生服务调查研究:第四次家庭健康询问调查分析报告》,2008年,第49页。

[14]卫生部统计信息中心编:《中国卫生服务调查研究:第四次家庭健康询问调查分析报告》,2008年,第49页。

[15](德)魏伯乐等主编:《私有化的局限》,周缨等译,上海:上海人民出版社2006年版,第206页。

[16]卫生部统计信息中心编:《中国卫生服务调查研究:第四次家庭健康询问调查分析报告》,2008年,第11页。

[17]封进、余央央:《医疗领域所有制和市场竞争效果的研究评述》,《中国卫生政策研究》2009年第9期,第33-39页。

[18](德)魏伯乐等主编:《私有化的局限》,周缨等译,上海:上海人民出版社2006年版,第536页。

[19] http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MTE1OTE0MzU2MQ==&mid=202,2014年10月18日访问。

[20](德)魏伯乐等主编:《私有化的局限》,周缨等译,上海:上海人民出版社2006年版,第210页。

[21]王绍光等:《政策导向、汲取能力与卫生公平》,《中国社会科学》2005年第6期,第101-120页。

[22]王绍光等:《政策导向、汲取能力与卫生公平》,《中国社会科学》2005年第6期,第101-120页。

[23]罗兰主编:《私有化:成功与失败》,张宏胜等译,北京:中国人民大学出版社2011年版,第191页。

[24](德)魏伯乐等主编:《私有化的局限》,周缨等译,上海:上海人民出版社2006年版,第537页。

[25]庄一强主编:《中国民营医院发展报告(2014)》,北京:社会科学文献出版社2014年版。

[26]樊鹏:《公共服务体系“非公化”须谨慎——基于德国医院体系改革成效的经验分析》,《经济社会体制比较》2013年第3期,第125-137页。

[27]萧庆伦:《医疗私有化只会更糟》,http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4MTQ0ODEwNg==&mid=2,2014年10月29日访问。

[28]世界银行:《如何解决中国公立医院系统存在的问题》,中国卫生政策报告二,2010年,第53-54页。

[29](德)魏伯乐等主编:《私有化的局限》,周缨等译,上海:上海人民出版社2006年版,第538页。

编者者:本文转载自微信公众号:行业研习(ID:hangyeyanxi),作者:林辉煌,华南理工大学公共政策研究院研究员、院长助理


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